Autor o autores

León M., Rodríguez Montero S., Martínez-Pérez R., Velloso M.L., Mayordomo L., Rejón E., Marenco J.L.

E-Mail de Contacto

marioleong@hotmail.com

Centro

Hospital Universitario de Valme

Publicacion

Objetivos

Presentamos el caso de una úlcera cutánea necrótica muy extensa localizada
en miembro inferior derecho (MID) en una paciente joven, que requirió
autoinjerto cutáneo con fracaso del mismo

Pacientes y Metodo

Mujer de 31 años sin antecedentes personales de interés, que ingresa
derivada desde el Servicio de Cirugía por mala evolución de autoinjerto
realizado sobre úlcera cutánea extensa en cara medial de MID, de 7 meses
de evolución, atribuida inicialmente a picadura de arácnido, con estudio
microbiológico y epidemiológico negativo. La exploración física inicial es
anodina salvo por la presencia, en torno al injerto cutáneo previo, de dos
úlceras eritematovioláceas de unos 2 cm de diámetro en borde superior, y
una úlcera de 2 cm de profundidad y 10 cm de diámetro longitudinal en
borde posterior que deja expuesta fascia y tendones. Las lesiones ulcerativas
muestran clara actividad inflamatoria en sus bordes de coloración violácea,
con abundante tejido necrótico en el lecho de la úlcera y esfacelos
intralesionales. Entre las pruebas complementarias destaca biopsia cutánea
con vasculitis leucocitoclástica, y ANCA PR3 positivo (título 277),
Staphilococcus Aureus Meticilin Resistente (MARSA) y Enterobacter Cloacae
en cultivo de aspirado profundo de la úlcera (precisa aislamiento de
contacto). Resto de PPCC normales incluido TAC de Tórax y abdomen, FR,
Anti CCP y ANA. Tras la biopsia de la lesión, se inicia tratamiento
glucocorticoide a 1,5 mg/día, junto con antiagregación y alprostadilo iv con
lenta pero notable mejoría de la úlcera. Tras el resultado de la biopsia
cutánea y los ANCA PR3 positivo, se instaura tratamiento con bolos de
ciclofosfamida (1 gramo mensual) con excelente respuesta clínica. Tras dos
dosis de ciclofosfamida la lesión está prácticamente resuelta, quedando una
zona de granulación de 5 cm de diámetro longitudinal, sin exudado y con
cultivos negativos.

Resultados

Conclusiones

El diagnóstico etiológico de las úlceras cutáneas puede revestir cierta
dificultad, entre otras razones, por resultados inespecíficos de las biopsias
lesionales, frecuente comorbilidad de los pacientes (a menudo mayores,
HTA, DM, insuficiencia venosa?) así como por no reunir en todos los casos
criterios diagnósticos de una entidad concreta. Esto condiciona una
instauración tardía del tratamiento específico, lo que repercute negativamente en la resolución del cuadro. Nuestra paciente presenta una
extensa úlcera cutánea de 8 meses de evolución tórpida y a pesar de no
reunir criterios ACR de granulomatosis de Wegener, sí presentaba C-ANCA +
a títulos altos, junto con vasculitis leucocitoclástica en la biopsia cutánea
(descrita con frecuencia en el estudio histopatológico de piel en GW), lo que
nos indujo a iniciar tratamiento con bolos de ciclofosfamida mensual. La
enferma muestra una excelente respuesta clínica al tratamiento
inmunosupresor, con resolución casi completa del proceso tras 2 bolos iv. A
pesar de que nuestra paciente no muestra una afectación visceral que
suponga un riesgo vital, la evolución natural de una úlcera necrótica tan
extensa, sin el tratamiento etiológico adecuado, puede conducir a
complicaciones sépticas locales o incluso septicemia, que requieran
amputación o provoquen finalmente el éxitus del paciente. Por este motivo
es recomendable el estudio exhaustivo que nos permita dilucidar la etiología
del cuadro e instaurar precozmente el tratamiento inmunosupresor agresivo,
que ha demostrado disminuir la mortalidad de los pacientes con GW.
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