Autor o autores

César Magro Checa, Isabel María Camacho Avelino, José Luis Rosales Alexander, Lara Chaves Chaparro, Ana Nieto González, Ricardo Sánchez Parera, Juan Salvatierra Ossorio, Enrique Raya Álvarez.

E-Mail de Contacto

cesar_magro@yahoo.es

Centro

Hospital Universitario San Cecilio

Publicacion

Objetivos

INTRODUCCIÓN
La osteonecrosis aséptica o avascular (ONA) se ha relacionado con la
corticoterapia sistémica, pero constituye una complicación anecdótica
cuando se asocia a la infiltración intraarticular de los mismos[1,2].
Presentamos los casos de tres pacientes que recibieron infiltración
intraarticular de corticoides (en dos casos junto a ácido hialurónico), y que
presentaron entre 4-9 días después de las mismas dolor intenso e
impotencia funcional de la articulación, confirmándose después ONA del
cóndilo femoral interno mediante RMN en todos los casos.

Pacientes y Metodo

CASO CLÍNICO
Caso 1: Mujer de 67 años hipertensa y gonartrosis grado II bilateral.
Tratamiento con IECA e Ibuprofeno 1200 mg/día. Remitida por dolor crónico,
limitación en los últimos grados flexión y discreto hidrartros derecho, que
sólo le permitían caminar un km. Realizamos artrocentesis e infiltración con
corticoides. 7 días después acude a Urgencias por dolor y limitación dolorosa
de la flexión a 90º, sin fiebre, trauma previo o malestar general. Examen del
líquido sinovial normal. Al no mejorar con AINES y reposo relativo, se solicitó
RMN que mostró ONA en cóndilo femoral interno (Foto 1). Tratamiento final:
AINES y descarga con mejoría paulatina del dolor.
Caso 2: Mujer de 75 años OP postmenopáusica, DM2, IVC y gonartrosis
grado II derecha tratada con Metamizol, Metformina, ácido
alendrónico/colecalciferol y calcio. Acude por dolor crónico y limitación a la
movilización de rodilla derecha en sus últimos grados. Se realiza infiltración
con corticoides y ácido hialurónico. 4 días después acude a Urgencias con
mismos síntomas que la paciente anterior; no trauma previo. El líquido
sinovial fue normal. También se solicitó RMN, al no mejorar los síntomas con
analgesia y AINES, que mostró ONA en cóndilo femoral interno.
Tratamiento: AINES y descarga con mejoría paulatina del dolor (Foto 2).
Caso 3: Mujer de 64 años con gonartrosis grado II bilateral. Tratamiento con
Omeprazol, Metamizol e Ibuprofeno 1800 mg/día. Debido al dolor y a leve
derrame que presenta se decide hacer artrocentesis e infiltración con ácido
hialurónico y corticoides. 9 días después acude a Urgencias por aumento de su gonalgia de ritmo mecánico hasta impedir la deambulación, sin caída
previa. La RMN muestra también ONA en cóndilo femoral interno.
Tratamiento final: AINES y descarga con mejoría paulatina del dolor (Foto
3).

Resultados

DISCUSIÓN
La Osteonecrosis es la muerte celular de un área del hueso como resultado
de la interrupción del aporte sanguíneo en esa zona. Asienta
preferentemente en la cabeza femoral, pudiendo ocurrir en muchas otras
localizaciones, sobre todo en fémur distal, cabeza humeral y los huesos
pequeños de manos y pies. Sus causas más frecuentes son traumatismos,
consumo crónico de alcohol y corticoterapia sistémica, y es idiopática en un
porcentaje elevado de casos4. Otros factores etiológicos se recogen en la
Tabla 1[2-5].
Aunque muy baja, existe una asociación entre ONA y los corticoides
sistémicos que se relaciona con dosis altas, dosis total recibida y con una
mayor exposición. Se ha comunicado esta complicación a los 3 meses del
inicio del tratamiento con dosis medias-altas de corticoides, y se estima que
por cada aumento de 20 mg de la dosis diaria se incrementa en un 5% el
riesgo de presentarla. Sólo se han publicado casos anecdóticos tras
infiltración intraarticular, existiendo controversia pues en diversos artículos
no se ha encontrado una mayor frecuencia de ONA o ésta sólo ocurrió en
pacientes tratados con corticoides sistémicos[5,6]. Las complicaciones
posibles postinfiltración intraarticular se recogen en la Tabla 2[6].
Aunque hay poca evidencia de que la infiltración intraarticular de corticoides
pueda causar ONA, hemos revisado los casos de infiltración con corticoides
+/- ácido hialurónico realizados durante los últimos 5 años en nuestro
Servicio. La relación temporal entre la inyección de triamcinolona en
nuestras pacientes, la aparición de los síntomas y la confirmación de la ONA
en la RMN, nos hace establecer una relación causal en los 3 casos expuestos
que nos parece interesante comunicar.
Aunque en la mayoría de los casos los AINES y la descarga favorecen la
mejoría sintomática, los bisfosfonatos se postulan como el tratamiento de
elección en estos casos.

Conclusiones

CONCLUSIÓN
Esta rara complicación debe alertar a todo reumatólogo de que incluso
procedimientos tan habituales y en principio no complejos como una
artrocentesis pueden resultar en una complicación importante.