Autor o autores

Velloso Feijoo ML, León García M, Fernández Alba M, Rodríguez Montero S, Marenco de la Fuente JL.

E-Mail de Contacto

mlvelloso@hotmail.com

Centro

UGC de Reumatología. H. U. de Valme. Sevilla.

Objetivos

INTRODUCCION
Rituximab, anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra el marcador de
superficie CD20 de las células B, presenta una menor incidencia de efectos
adversos hematológicos graves que la mayoría de quimioterápicos
convencionales. El efecto adverso hematológico más frecuente es la
neutropenia de aparición tardía, descrita en pacientes con linfoma. En la
mayoría de los casos, son autolimitadas y no suelen asociarse a infecciones
u otros problemas.
Presentamos un caso de neutropenia en una paciente con Granulomatosis de
Wegener, de aparición a los 3 meses de la infusión de rituximab, complicado
con una neumonía.

Pacientes y Metodo

CASO CLINICO
Paciente mujer de 49 años, exfumadora con antecedentes personales de
dislipemia y rinoconjuntivitis y asma bronquial alérgico, diagnosticada hace 4
años de Granulomatosis de Wegener (afectación ORL, digestiva, nervio
periférico, cutánea y articular, c-ANCA positivo) durante ingreso por
poliartritis, en el que presentó como complicación una perforación intestinal
en el contexto de vasculitis que requirió tratamiento quirúrgico urgente.
Realiza tratamiento habitualmente con prednisona en dosis variables
(determinadas por la afectación de vías respiratorias superiores),
suplementos de calcio y vitamina D, cotrimoxazol y analgésicos.
Ha recibido tratamiento con ciclofosfamida (6 bolos mensuales y 6
trimestrales) y posteriormente con Rituximab (total 5 ciclos; los tres últimos
en combinación con ciclofosfamida).
Tres meses después de la última infusión de rituximab, acude al hospital por
cuadro de fiebre elevada con escalofríos, odinofagia, tos con expectoración
blanquecina y dolor en costado I.
La exploración física desvela una micosis orofaringea, disfonia, roncus y
sibilantes dispersos, y crepitantes finos en base I.
En la analítica de Urgencias se objetiva una leucopenia severa (600) con
neutropenia (20), estando las demás series respetadas. Los reactantes de
fase aguda estaban elevados
(PCR 193 y VSG 65). Los hemocultivos, así como los cultivos de esputo y
baciloscopias resultaron negativos. En la radiografía de tórax inicial no se
objetivaron infiltrados ni condensaciones; sin embargo en la TAC de tórax,
se identificó una condensación en lóbulo medio D con broncograma aéreo,
sugestiva de neumonía.
Durante su ingreso, la paciente evolucionó favorablemente con factor
estimulante de colonias granulocíticas, y antibioterapia empírica, con
desaparición de la fiebre y normalización de las cifras de leucocitos totales y
neutrófilos.

Resultados

Conclusiones

DISCUSION
Existen distintas hipótesis sobre el mecanismo de desarrollo de la
neutropenia. Un efecto tóxico directo es improbable, ya que los neutrófilos y
sus precursores no expresan en su superficie el marcador CD20. Otras
teorías sugieren alteraciones en la homeostasis de los neutrófilos; también
se ha postulado un origen autoinmune, por producción de ANCAs, que
tendría un especial significado en el caso de nuestra paciente.
BIBLIOGRAFIA
*Voog E, Morschhauser F, Solal-Cèligny P. Neutropenia inpatientes treated
with rituximab. N Eng J Med. 2003;348:2691-4.
* Dunleavy K, Tay K, Wilson WH. Rituximab-associated neutropenia. Semin
Hematol. 2010 Apr;47(2):180-6.