Autor o autores

Muñoz A., Velloso ML., Rodríguez S., Pastor C, Escudero C., Martínez R., León M., Mayordomo L., Eduardo R., Marenco JL.

E-Mail de Contacto

alejandrogaleno@hotmail.com

Centro

Hospital Universitario Virgen de Valme (Sevilla).

Publicacion

Objetivos

INTRODUCCIÓN
La Neumonitis Intersticial aparece en necropsias en más del 70% de los
casos de Esclerodermia. Es más frecuente en la forma Difusa. Cursa con
disnea, tos y crepitantes secos. Presentamos tres casos en tratamiento con
Rituximab (RTX), tras fracaso terapéutico con Ciclofosfamida (CFM) y
Esteroides.

Pacientes y Metodo

OBSERVACIÓN CLÍNICA.
CASO NÚMERO 1:
Mujer de 43 años, sin AP de interés, diagnosticada en 2006 de Esclerodermia
Difusa, con poliartritis, aperistalsis esofágica, ANA + 1/320, SCL70 -.
Neumonitis Intersticial al año de su diagnóstico, confirmada por TAC de
tórax en Junio de 2007, que se realiza tras cuadro de disnea progresiva y tos
seca de meses de evolución, con imagen de vidrio deslustrado diseminado.
Se comienza con bolos mensuales de CFM i.v junto con Esteroides orales
-total de 6 pulsos-, continuando con dosis trimestrales -1300mg-. Debido a
la ausencia de mejoría clínica, se inicia tratamiento con RTX en dosis de AR
?2 x 1 g- en combinación con CFM.
CASO NÚMERO 2:
Mujer de 53 años, sin AP de interés, diagnosticada de Esclerodermia Difusa
en 2005, ANA + >1/320, con Scl-70 -. A los dos años de su diagnóstico,
presenta disnea a mínimos esfuerzos, con tos persistente. Se realiza TAC de
tórax donde se observa patrón en vidrio deslustrado.
Se administran un total de 6 bolos de CFM i.v. junto con Esteroides orales. A
las 2 semanas de la última dosis de CFM, la paciente ingresa en UCI por
aumento de su disnea habitual, tos irritativa persistente y sensación
distérmica, objetivándose fiebre de 39ºC, saturación de oxígeno del 90.8% y
leucopenia (2.6K/?L) con gran inestabilidad hemodinámica, siendo
diagnosticada de Insuficiencia Respiratoria aguda a causa de una
Sobreinfección Respiratoria en un paciente con leucopenia en tratamiento
reciente con CFM. Tras este episodio, se inicia tratamiento con RTX en dosis
de AR ?2 x 1g-.
CASO NÚMERO 3:
Mujer de 48 años, sin AP de interés, con lesiones cutáneas sugestivas de Dermatomiositis (DM) (pápulas de Gottron, eritema heliotropo, fenómeno de
Raynaud, úlceras digitales y esclerodactilia). Diagnosticada de DM
amiopática con overlap de Esclerodermia. A los 3 meses de su diagnóstico,
comienza con tos seca y disnea progresiva hasta hacerse de reposo. La TAC
de tórax muestra patrón en mosaico en ambos hemitórax, con aumento del
intersticio. Se trató inicialmente con Azatioprina y posteriormente CFM en
pauta i.v. mensual durante 7 meses, con mala respuesta clínica y
empeoramiento de las pruebas espirométricas. Se inició entonces RTX en
dosis de AR (2 x1g).

Resultados

RESULTADOS.
Todos los pacientes fueron evaluados 3 meses tras el tratamiento con RTX.
Todos alcanzaron una notable mejoría de la disnea (que pasa a ser de
esfuerzo) y una disminución de la tos. Se objetivó una estabilización del
proceso fibrótico mediante TAC. Las pruebas funcionales respiratorias,
mostraron una mejoría significativa (Tabla 1).
TABLA 1: PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA.
Pac 1 Pre-RTX Pac 1 Post-RTX Pac 2 Pre-RTX Pac 2 Post-RTX Pac 3 Pre-RTX
Pac. Post-RTX
Cap. Vital (L) 1.94 (65.2%) 2.02 (68.5%) 1.08 (44.8%) 1.15 (48.3%) 1.43
(53.4%) 1.51(56.7%)
FEV 1 1.75 (68.6%) 1.81 (71.6%) 1.08 (53.1%) 1.09 (54.5%) 1.12
(49.2%) 1.18(52.2%)
FEV1/VC 90.35 89.69 99.91 94.86 78.38 78.15
DLCO/VA(mol/min/Kpa) 1.20 (68.0%) 1.03 (59.2%) 0.93 (54.8%) 1.02
(60.6%) 1.20 (68.0%) 1.29(73,8%)
PCO2 (mmHg) 44.1 42.8 32.6 40.2 33 35.1
PO2 (mmHg) 83 86 84 92 64 75
Sat O2 (%) 94.2 96.6 96.7 97.4 94.4 96.3

Conclusiones

DISCUSIÓN:
Son varias las publicaciones que dan consistencia al papel fundamental de la
sobreexpresión de Linfocitos B en la patogénesis de la Esclerodermia Difusa,
y sobre su complicación más grave y frecuente: la Neumonitis Intersticial.
Estudios anatomopatológicos demuestran la presencia de los mismos en
pulmón, piel, vasos y otros tejidos. La terapia con RTX, anticuerpo
monoclonal dirigido contra el marcador de superficie CD20 de los linfocitos
B, provoca la depleción de estas células y de esta forma podría tener un
papel en el tratamiento de estos pacientes.
Encontramos que RTX es efectivo en nuestros pacientes con Neumopatía
Intersticial, medido por espirometría, test de difusión, gasometría y TAC; al
presentar los pacientes mejoría sintomática, espirométrica, gasométrica y
detención en la progresión de las imágenes radiológicas.
Rituximab puede ser una opción terapéutica para los pacientes con
Neumopatía Intersticial refractaria a CFM, debido a su actuación sobre las
células B, implicadas en la patogenia de este proceso. Son necesarios
estudios clínicos controlados para confirmar los hallazgos observados en
nuestra serie.