Autor o autores

Esteban Rubio Romero; Elena Alonso Blanco-Morales; Eulalia Gil Gonzalez; Alicia García López

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cybereste@hotmail.com

Centro

Sección Reumatología – Hospital Universitario Virgen del Rocio

Publicacion

Objetivos

La leishmaniasis, conocida también como kala-azar, fiebre Dum-Dum y
esplenomegalia tropical, es una zoonosis producida por parásitos flagelados.
Se trata de una enfermedad infecciosa sistémica, aguda o crónica, que
afecta preferentemente al hígado, el bazo, los ganglios y, con menos
frecuencia, a otros órganos como el riñón, el aparato digestivo y el SNC.
Está caracterizada por fiebre, esplenomegalia, leucopenia con monocitosis,
hipergammaglobulinemia, acompañada de debilidad progresiva.Las
manifestaciones clínicas de la enfermedad, van desde úlceras cutáneas que
cicatrizan espontáneamente hasta formas fatales en las cuales se presenta
inflamación severa del hígado y del bazo. La enfermedad por su naturaleza
zoonótica, afecta tanto a perros como humanos. Sin embargo, animales
silvestres como coatíes y osos hormigueros entre otros son portadores
asintomáticos del parásito, por lo que son considerados como animales
reservorios.El agente se transmite al humano y a los animales a través de la
picadura de hembras de los mosquitos chupadores de sangre pertenecientes
a los géneros Phlebotomus del viejo mundo y Lutzomyia del nuevo mundo,
de la familia Psychodidae.A pesar de la irrupción de agentes
inmunosupresores como los inhibidores del TNFalfa que impiden la activación
macrofágica y con ello el desarrollo de parásitos intracelulares de
crecimiento lento como Leishmania, el paciente reumático «per se» presenta
un lecho inmunológico con una respuesta linfocitaria, especialmente a través
de T CD4 deficiente.La presencia de este tipo de microorganismos como
causante de infecciones articulares en personas sin inmunodepresión
conocida es extraordinariamente infrecuente.

Pacientes y Metodo

Método.Población objecto de estudio:Se presentan dos casos de varones,
ambos remitidos desde el Servicio de Enfermedades Infecciosas, por
presencia de sinovitis persistente que no mejora con uso de antiinflamatorios
no esteroideos, en los que el líquido sinovial no presenta cultivos con
crecimiento de microorganismos y en los que concurren datos clínicos que
apuntan a inmunosupresión crónica (linfopenia y fiebre persistente) y (EPOC
+ DM).

Resultados

Caso:1Varón de 51 años (2004), diagnosticado de Leishmaniasis visceral y
Linfopenia CD4
Idiopática (CD4 343/CD8 491, cociente <1) con serología VIH repetidas
negativas.
Estudio parasitologico de MO en Nov 2000. Curación clínica y microbiológica
con ciclos de antimoniales (Glucantime) durante 4 semanas. Estudios
microbiológicos, virológicos e inmunológicos normales. TAC toracoabdominal
normal.En estudio en Servicio de E.Infecciosas desde Marzo 2003
por episodios intermitentes de fiebre de 38º, con un episodio de bursitis. Es
tratado con AINEs.Biopsia 2 adenopatías retroperitoneales: linfadenitis
inespecífica(toxoplasmosis y mico bacterias negativas)
Hemograma, B hepática, Complemento, H. Tiroideas, IgGs, hemocultivos,
aspirado de MO para Leishmanias, Serologia a Brucellas, Coxiellas,
Rickettsias, Clamydia T, Legionella, Fiebre Q, Citomegalovirus, Epstein-Barr
y VIH, enzima convertidora de angiotensina, LDH, enzimas musculares,
marcadores tumorales, beta2 microglobulina, ANA y ANCA todo normal o
negativo. VGS normal y PCR variables. FR positivo (102)
Estudio de mal-absorción: negativo
Endoscopia oral negativa (se descarta Whipple). H. Pylori positivo.Nuevo
aspirado de MO: 23-03-04: escasos amastigotes por lo que recibe un nuevo
ciclo de Glucantime 20 mg/d con buena tolerancia. Negativo para
Mycobacterias, citología y subpoblaciones linfoides.Episodios de fiebre
38-38,5º con escalofríos, sudoración y malestar general, autolimitados, con
artritis monoarticulares que han afectado una u otra rodilla, hombros, codo
izdo y tobillo izdo. En una ocasión 4ª ifp bilateral. Duración de días.
En Enero 05 inicia tratamiento con Hidroxicloroquina y Prednisona 5 mg, sin
eficacia. Se retira HC por temblor periférico en Nov-2005.
Dic-05 inicia MTX en escalada rápida hasta Agosto 08 en que se retira
(ineficacia)
Acude fuera de cita sin Hª en múltiples ocasiones. Artrocentesis: L. Sinovial
inflamatorio (diversas cantidades) con ausencia de microcristales. Se infiltra
siempre con rápida resolución de las artritis.
Caso 2:Varón de 64 años
AP: DM tipo 2 y HTA en tratamiento. Exfumador desde hace 7 años
EPOC en tratamiento con inhaladores
Fractura de tibia, peroné y rotula
Julio 2007 diagnosticado de Leishmaniasis de mucosas (traqueobronquial) +
visceral (hepatoesplenomegalia) por cuadro constitucional, disfonía y disnea
de meses de evolución. No evidencias de afectación medular. Tratado con
Anfotericina liposomal con evolución pulmonar favorable.
Ingreso el 9-6-08 tras recidiva-respuesta incompleta. Indican Antimoniato
de meglumina, 28 días. 3 días antes del alta, artromialgias sin fiebre con
debilidad generalizada. Analítica y Tórax normal. Pautan ciclo corto de
corticoides. Evolución: manos edematizadas (ENG normal).Comienza el
6-2-09 con dolor-hinchazón y dificultad funcional en manos. Dolor cansancio
en MMII. EO: normal.Visto en consultas de Reumatología (atribuye el cuadro
al tratamiento). EO: normal (está tomando 60 mg Deflazacor). Se infiltra T.
carpo dcho con eficacia y se solicitan complementarias.

Conclusiones

La presencia de microorganismos o parásitos poco frecuentes en grandes
articulaciones es algo infrecuente, aunque hay series de casos publicadas
que describen hifas en el líquido articular de pacientes con inmunodepresión
grave como son aquellos diagnosticados de leucemia, trastornos
linfoproliferativos, transplantados o infecciones por VIH en situación de
SIDA.En estos casos, cuando no se trata de bacterias, el líquido de aspecto
claro o «aséptico» puede confundir el diagnóstico final y la orientación
terapeútica del cuadro.En todo caso la infiltración local con glucocorticoides
no se ha demostrado contraproducente para la evolución de estos casos,
probablemente porque no sean casos de verdadera artritis séptica sino
artritis reactiva, en los casos el tratamiento apropiado además de la
erradicación de la infección es un agente antiinflamatorio local.