Autor o autores

Ortega Castro, Rafaela; Castro Villegas, Mª Carmen; Calvo Gutiérrez, Jerusalén; Collantes Estevez, Eduardo. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.

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orcam84@hotmail.com

Centro

Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba)

Tema

Publicacion

Objetivos

INTRODUCCIÓN:
El número de pacientes que reciben tratamientos biológicos se ha
incrementado de manera sustancial en los últimos años y con ello el número
de enfermedades infecciosas oportunistas. La inmunodepresión confiere a la
evolución clínica de las infecciones una inadecuada respuesta al estrés físico,
debido a la inhibición del eje hipotálamo-hipofisario, pudiendo en casos
particularmente graves, desarrollar el denominado Síndrome de Activación
Macrofágica, síndrome grave e infrecuente, que ensombrece el pronóstico
clínico en estos pacientes.
Ante un síndrome febril de origen incierto en un paciente en tratamiento
inmunosupresor, aunque sea a dosis bajas, es necesario realizar un
exhaustivo diagnóstico diferencial, debiendo considerar entre ellos, la
infección por Leishmania, una parasitosis cuya incidencia se está
incrementando notablemente en los últimos años entre la población
inmunodeprimida.
Sin embargo, aunque el riesgo de enfermedades infecciosas es mayor en
estos pacientes, son pocos los casos que se han descrito de leishmaniasis
visceral (LV), de ahí el interés en presentar este caso clínico.

Pacientes y Metodo

CASO CLÍNICO: Se presenta el caso clínico de un paciente de 61 años con
antecedentes de artritis reumatoide de larga evolución en tratamiento con
abatacept cada 4 semanas y dacortin 7.5 mg diarios. Enfermedad Actual: A
los 10 días de la última infusión de Abatacept comienza con cuadro de
malestar general, dolor abdominal y fiebre. Es valorado en Hospital de
Montilla dónde pautan tratamiento antibiótico con mala respuesta, siendo
remitido a nuestro Hospital tras objetivarse en analítica aumento de enzimas
de colestasis + leucopenia. Al ingreso destaca a la exploración física:
Ictericia conjuntival y esplenomegalia. En analítica presentaba una
pancitopenia (leucos 2.100, Hb 7.9, plaquetas 34.000) con aumento de
bilirrubina total y directa, hipertransaminasemia y marcada elevación de
enzimas de colestasis. Ante los hallazgos analíticos se solicita ecografía
abdominal urgente donde se visualiza derrame pleural derecho. Hígado muy
aumentado de tamaño, de ecoestructura homogénea y esplenomegalia de
17.7 cm. Abundante líquido libre intraperitoneal, todo ello compatible con
hepatitis secundaria a leishmania. Se amplía estudio con PCR de Leishmania y aspirado de médula ósea: que resultan positivos. En el aspirado de médula
ósea se observa una m. o. normocelular con frecuentes megacariocitos,
observándose leishmania intra y extra SRH, así como células reticulares
maduras con signos de estimulación y fenómenos de hemofagocitosis
confirmándose el díagnóstico de leishmaniasis visceral con afectación
hepática severa y síndrome hemofagocítico secundario.

Resultados

CONCLUSIONES:
En resumen se trata de un paciente de 61 años con antecedentes de artritis
reumatoide de larga evolución en tratamiento crónico con inmunosupresores
que comienza con cuadro de fiebre y malestar general siendo diagnosticado
finalmente de de leishmaniasis visceral y síndrome hemofagocítico
secundario.
La leishmaniasis visceral o Kala azar está producida por especies de
Leishmania donovani complex. Más del 90 % de los casos mundiales tienen
lugar en Bangladesh, Nepal, Sudán y noreste de Brasil. En nuestro medio la
más frecuente es Leishmania infantum. La infección se produce desde el
reservorio, habitualmente el perro en nuestro medio y se transmite al
hombre por la picadura del díptero del género Phlebotomus. Se pueden
transmitir también por vía parenteral y de forma congénita, pero son casos
aislados. Puede afectar a sujetos inmunocompetentes e inmunodeprimidos.
Es una infección oportunista importante, especialmente en zonas endémicas.
En España desde el año 1982 es una enfermedad de declaración obligatoria
de ámbito regional. La clínica de la Leishmaniasis se caracteriza por la
presencia de organomegalia, fiebre, caquexia, pancitopenia e
Hipergammaglobulinemia. En pacientes inmunodeprimidos puede
presentarse con la clínica típica o con formas de presentación atípica sin
esplenomegalia o como fiebre de origen desconocido. Para el diagnóstico la
técnica de elección es la aspiración y biopsia de médula ósea para
visualización del parásito. No existen recomendaciones universales para el
tratamiento teniendo que individualizarse según el área geográfica. Los
preparados liposomales de anfotericina son en la actualidad el tratamiento
de elección para la leishmaniasis visceral en la India y Mediterráneo.
Consideramos de interés presentar el caso para tener en cuenta que ante un
síndrome febril de origen incierto en un paciente en tratamiento
inmunosupresor, aunque sea a dosis bajas, es muy importante realizar un
exhaustivo diagnóstico diferencial, debiendo considerar entre ellos, la
infección por Leishmania.

Conclusiones