Autor o autores
Ábalos Medina G, Gónzalez Domínguez J, Manzano
Fernández-Amigo P, Quirosa Flores S, Camacho Avelino I, Raya Álvarez E.
E-Mail de Contacto
graciabalosmed@hotmail.com
Centro
H.U. Clínico San Cecilio. Granada
Tema
Publicacion
Objetivos
INTRODUCCIÓN:
Se presenta un caso de escleritis anterior necrotizante con erosión
conjuntival asociada a artritis reumatoide (AR) de incio senil, con buena
respuesta a infliximab.
Presentamos el caso, por la poca frecuencia de escleritis necrotizante
asociada a AR de corta duración y sin actividad clínico-biológica de la
enfermedad. Dicha patología ocular suele asociarse a AR de larga data y con
actividad.
Pacientes y Metodo
Paciente mujer de 77 años de edad con antecedentes de tromboembolismo
pulmonar en tratamiento con sintrom, miocardiopatia hipertensiva,
cardiopatia isquémica y osteoporosis, atendida previamente en nuestra
consulta por poliartritis del anciano de 2 años de evolución, con estabilidad
clínica-biológica en todo momento, en tratamiento con corticoides a
pequeñas dosis y AINES, no había sido tratada hasta el momento con
fármacos modificadores de la enfermedad.
Hace 1 año comienza con molestia en ojo derecho y fotofobia asociada a
placa necrótica en región temporal derecha, por lo que fue derivada de
forma urgente al Servicio de Oftalmología evidenciándose en el examen
oftalmológico ?escleritis nodular necrotizante con erosión corneal?. Ante el
diagnóstico, comenzó a tratarse de forma precoz con corticoides tópicos y
sistémicos a altas dosis (1 mg/kg/día) con buena respuesta clínica, hasta 2
meses después que comienza con recurrencia de la clínica coincidiendo con
el descenso progresivo de los corticoides. Tras el fracaso terapéutico se
decide comenzar con metotrexate 10 mg/semana con pauta ascendente
hasta 20 mg/semana, evolucionando favorablemente. A los 6 meses, la
paciente comienza con mayor molestia ocular y con persistencia de la placa
necrótica sin apreciarse disminución de ésta, por lo que se comienza con
otro nuevo ciclo de altas dosis de corticoides. Ante la falta de eficacia
terapéutica al descender los corticoides, se decide iniciar tratamiento con
infliximab a dosis de 3 mg/kg una primera dosis, a las 2 y 6 semanas y cada
2 meses posteriormente, junto con metotrexate 15 mg/semana .
Resultados
La paciente muestra una mejoría clínica rápida, con desaparición de la clínica
a la 3º infusión de infliximab y disminución de la placa necrótica ocular a los 4 meses de tratamiento. En la actualidad la paciente se encuentra en
remisión desde el punto de vista reumatológico y ocular con infliximab a
dosis de 3 mg/kg cada 2 meses asociado a metotrexate 7,5 mg/semana y
pequeñas dosis de corticoides (prednisona 5 mg/kg/día).
Conclusiones
La escleritis es una enfermedad severa y destructiva que incluso en algunas
ocasiones puede llevar a la perforación ocular. Estos cambios cuando
ocurren son rápidos, con lo que un diagnóstico temprano y el consiguiente
tratamiento efectivo son esenciales. Esta enfermedad puede ocurrir de forma
aislada o asociada a distintos tipos de enfermedades: autoinmunes,
dermatológicas, metabólicas, secundarias a cuerpos extraños o sustancias
químicas, o infecciones. El 47,67% de las escleritis se asocian a vasculitis, y
dentro de éstas la más frecuente es la artritis reumatoide 39% seguida por
la granulomatosis de Wegener 17%.
Esta manifestación ocular cuando va asociada a procesos vasculiticos
sistémicos, en especial a AR, conlleva a una alta mortalidad, especialmente
cuando no se trata con inmunosupresores.
Desde el punto de vista del tratamiento, es preciso altas dosis de corticoides
sistémicos asociados en muchas ocasiones a inmunosupresores como
ciclosporina , metotrexate o ciclofosfamida para poder controlar el cuadro
ocular. En un gran número de casos la escleritis es resistente a dicho
tratamiento, teniendo que precisar de bloqueadores del TNF-alfa,
especialmente con infliximab y etanercept, ya que no hay estudios de
evidencia de eficacia con adalimumab para el tratamiento de escleritis
necrotizante asociado a AR. En un artículo recientemente publicado se ha
observado como responden favorablemente 2 casos de AR y escleritis a
tratamiento con anakinra (antagonista del receptor de la Il-1), un paciente
con escleritis anterior severa que no respondió a infliximab y el otro paciente
desarrolló escleritis anterior durante la exposición a etanercept. Con buena
respuesta a Rituximab (anticuerpo anti-CD20) sólo hay publicado 2 casos de
escleritis anterior pero asociado a granulomatosis de Wegener y a Sd de
Sjogren primario, no se han encontrado casos con respuesta a Rituximab en
escleritis asociado a AR.
No hay estudios de eficacia a largo plazo de infliximab en esta enfermedad,
pero en este momento podemos concluir que infliximab parece ser un
fármaco inductor de remisión y probablemente terapia de mantenimiento
para la escleritis anterior necrotizante asociada a AR.
