Autor o autores

Sara Manrique Arija, Carmen M. Romero Barco, Verónica
Rodríguez, F. Gabriel Jimenez-Núñez, Inmaculada Ureña,
María López Lasanta, Antonio Fernández Nebro.

E-Mail de Contacto

sarama_82@hotmail.com

Centro

Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga

Publicacion

Objetivos

Describir el caso de una paciente con AR erosiva y severa que presento
neumonía por Pneumocystis Jiroveci tras primer ciclo de Rituximab.

Pacientes y Metodo

CASO CLINICO: Una mujer de 66 años fue ingresada en nuestro hospital,
por cuadro de disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos de tres
semanas de evolución acompañada de fiebre vespertina hasta 39ºC,
escalofríos, tos seca, cefalea, aftas orales y nasales, que comienza tras la
segunda infusión de Rituximab (primer ciclo). Se trató inicialmente de forma
ambulatoria con Ciprofloxacino y posteriormente Amoxicilina-Clavulánico, sin
mejoría en ninguno de los casos. La paciente presenta desde 1984 una AR
seropositiva erosiva y severa, con luxación atloaxoidea y síndrome de
Sjögren 2º. Había sido sometida a múltiples intervenciones quirúrgicas por
su AR y había presentado respuesta inadecuada e intolerancia a distintos
FAME, incluyendo Azatioprina, Metotrexato, Sulfasalazina, D-Penicilamina,
sales de oro, Ciclosporina, Cloroquina y Lefunomida. Posteriormente se trató
con Infliximab durante 6 meses en 2002, con el que mejoró parcialmente
pero presentó reacción alérgica cutánea generalizada en la última infusión e
infecciones respiratorias repetidas y tuvo que susopenderlo. La paciente
siempre había necesitado usar corticoides a bajas dosis de mantenimiento y
a menudo ha tenido que incrementarlos por brotes de la enfermedad. Tras
persistir con actividad de la enfermedad a pesar de la combinación de
Metotrexato, leflunomida y 6-metil-prednisolona, se inició tratamiento con
Rituximab junto con Metotrexato. Se pusieron 2 infusiones de 1 g separadas
15 días (1 ciclo) y tras la última comenzó con la clínica motivo de ingreso.
En la exploración física destacaba una Saturación de O2 basal del 87%, una
temperatura de 39º C y a la auscultación respiratoria, crepitantes en bases y
campos medios con algún sibilante aislado. Analíticamente destacaba PCR
167.4 y una VSG 101. Gasometría: pH 7.43, pCO2 33.8, pO2 54.8, HCO3
22.4. Subpoblaciones linfocitarias: CD4+:277; CD19: 0. Carga viral CMV
(PCR en sangre) fue negativa. Antígeno Galactomanano (aspergillus): 0.63.
(Positivo >1,5). Se realizaron esputos inducidos que fueron negativos. A su
ingreso se realizó un TACAR de tórax que desveló en el parénquima
pulmonar, patrón de vidrio deslustrado de distribución geográfica o
parcheada con predominio de los campos superiores y con engrosamiento
del intersticio peribroncovascular en bases y algún quiste aislado en bases.
Por el patrón radiológico y los antecedentes de la paciente se pensó como primera posibilidad diagnóstica la infecciosa (Pneumocistis y menos probable
CMV).
Se diagnosticó de Neumonía intersticial iniciando tratamiento con
Levofloxacino, Ceftriaxona, Galanciclovir y ante la sospecha diagnóstica de
infección por Pneumocistis jirovenci se añadió Trimetoprim-Sulfametoxazol y
metilprednisolona a altas dosis. A los 11 días del ingreso y cuando la
paciente presentaba cierta estabilidad clínica, se pudo realizar la
broncoscopia. No se detectaron patógenos en sangre ni en LBA. En la BAS,
Citología negativa para células neoplásicas.
Tras el tratamiento presentó una mejoría progresiva tanto clínica como
radiológica y la saturación basal de O2 al alta fue de 97%.

Resultados

DISCUSIÓN: La paciente que describimos presentó características clínicas y
radiológicas típicas de neumonía por P. Jiroveci grado severo (1), no
confirmado microbiológicamente que mejoró gracias al inicio rápido del
tratamiento específico con TMP-SMX y corticoides.
Se han descrito muchos casos en la literatura de Neumonía por Pneumcystis
Jiroveci en pacientes con LNH tras terapia Rituximab-CHOP (2-3). Los
Linfocitos T CD4+ juegan un papel central en las defensas del huésped
contra el PJ (4), el riesgo de desarrollar neumonía por PJ se incrementa
mucho cuando caen por debajo de 200/?l.
En cuanto a la profilaxis, muchos estudios han demostrado que la neumonía
por PJ puede ser en gran parte prevenida por la administración de
Trimetropin-sulfametoxazol a los individuos suceptibles (4-6). Al alta se
prescribe tratamiento profiláctico con el que continua actualmente.
En la literatura existen varios casos de neumonía por PJ en AR con anti TNF
?. (7-9), pero tan sólo hemos encontrado un caso clínico descrito de AR en
tratamiento con Rituximab que desarrolló Neumonía por PJ en el que el
paciente presentaba como enfermedad de base enfisema pulmonar 2º al
tabaco, este paciente al igual que nuestro caso se encontraba previamente
en terapia combinada con metotrexato y leflunomida, por lo cabe destacar
como otro dato de mayor predisposición a infecciones oportunistas la carga
terapéutica acumulada y el uso crónico de corticoides. Este paciente falleció
al contrario que nuestro caso (10).

Conclusiones

– Destacar el papel del tratamiento crónico con corticoesteroides en la
inmunosupresión de los pacientes con AR.
– Es esencial un tratamiento precoz en paciente inmunodeprimidos porque el
cuadro puede evolucionar de forma rápidamente progresiva presentando un
aumento de la tasa de mortalidad.
– El Trimetropin-Sulfametoxazol es la primera línea terapéutica de la
neumonía por PJ con mejoría, en la mayoría de casos, del cuadro clínico por
respuesta clínica más rápida.
– Es importante en pacientes inmunodeprimidos valorar profilaxis para el PJ.