Autor o autores

Sara Manrique 1, Rafael Melero 2, Inmaculada Calvo 3,
Laura Fernández 3, Ana Marco 3, Berta López 3; Centro:
Sº de Reumatología, HRU Carlos Haya Málaga 1; Sº
Reumatología, Complejo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela 2; Unidad Reumatología nfantil,
H. Universitario y Politécnico La FE, Valencia 3

E-Mail de Contacto

sarama_83@hotmail.com

Centro

HRU CARLOS HAYA MALAGA

Publicacion

Objetivos

– Describir 3 casos de pacientes con artritis idiopática Juvenil que
desarrollaron Enfermedad de Cronh mientras estaban en tratamiento con
Etanercept para su artritis
– Revisar la literatura

Pacientes y Metodo

Casos:
Caso 1: paciente varón, diagnosticado de una AIJ poliarticular a la edad de 4
años. En la historia familiar, destacaba la madre con EC. No hubo afectación
ocular, dactilitis ni entesitis. Analíticamente, los ANA eran positivos a título
1/160, FR negativo y HLA B27 negativo. Fue tratado inicialmente con AINEs,
corticoides y metotrexato (MTX) subcutáneo con respuesta parcial. Tras 18
meses se inició etanercept a dosis de 0,8cc/semana alcanzando la remisión
completa. A los 30 meses de iniciar etanercept, presentó cuadro de pérdida
ponderal, dolor abdominal y diarrea sin productos patológicos con
calprotectina fecal elevada. Se realizó colonoscopia que evidenció la
presencia de múltiples aftas, sugestivas de EC, que se confirmó
histopatológicamente. Se realizó la determinación del polimorfismo NOD2
/CARD15 que estaba presente. Desde la confirmación diagnóstica de EC se
suspendió Etanercept con desaparición de la clínica digestiva y
manteniéndose en remisión de la clínica articular con tratamiento.
Caso 2: Paciente varón, diagnosticado de una AIJ, inicialmente forma
poliarticular, que posteriormente se reclasificó en artritis-entesitis, HLA B27
positivo que debutó a la edad de 10 años. No tiene antecedentes familiares
de EA, ni de EII, ni psoriasis. En el momento del diagnóstico presentaba
afectación poliarticular. Posteriormente se añadió afectación de sacroiliacas.
Los ANA negativos, FR negativo. No hubo afectación ocular, de piel ni
mucosas, ni entesitis. Fue tratado inicialmente con corticoterapia y MTX vía
oral y posteriormente subcutáneo, con respuesta parcial. A los 24 meses del
inicio del MTX presentó un nuevo brote de artritis, se añade Ciclosporina con
mejoría articular parcial pero sin mejoría analítica. Se suspendió Ciclosporina
y se inició Etanercept a dosis de 0,4cc/ 2 veces en semana asociado a MTX
sc consiguiéndose remisión clínica de la AIJ. A los 18 meses de iniciar
tratamiento con Etanercept presentó cuadro de dolor abdominal con diarrea y pérdida de peso asociado, siendo diagnosticado de EC, confirmándose con
la anatomía patológica. Se suspendió Etanercept. Actualmente, en
tratamiento con Azatioprina y Salazopirina. Después de 10 años con dicho
tratamiento se encuentra en remisión clínica.
Caso 3: Varón, que desarrolló una AIJ indiferenciada a la edad de 13 años.
En la historia familiar, destacaba el padre con Espondilitis Anquilosante HLA
B27 +, un hermano con psoriasis y el abuelo y tío materno con Artritis
Reumatoide. En el momento del diagnóstico, los ANA eran negativos, FR
negativo y HLA B27 positivo. La artritis afectaba a pequeñas articulaciones
de las manos. No hubo afectación ocular, de piel ni mucosas, ni entesitis. El
tratamiento con AINES, MTX y corticoides ocasionales, fue inicialmente
efectivo. A los 2 años presentó nuevo brote poliarticular que no se resolvió a
pesar de aumentar la dosis de MTX por lo que se asoció Etanercept
lográndose remisión completa. A los 17 meses de iniciar el tratamiento con
Etanercept el paciente comienza con sintomatología digestiva: rectorragia y
dolor abdominal importante. El diagnóstico de Enfermedad de Crohn (EC) se
confirmó con la biopsia tras colonoscopia. Desde que comenzó la
sintomatología intestinal, se suspendió Etanercept. Tras confirmar el
diagnóstico de EC se inició Infliximab a dosis de 5mg/Kg, cada 8 semanas
con el que se logró la remisión clínica tanto intestinal como articular. En la
actualidad, después de más de 4 años, el paciente continúa en remisión.
Recientemente se ha intentado distanciar dosis apareciendo nuevo brote
articular (afectación de 2 IFP).

Resultados

DISCUSIÓN: Aportamos 3 casos de pacientes varones con diagnóstico de AIJ
poliarticular indiferenciada, que desarrollan EC durante el tratamiento con
Etanercept. Los pacientes fueron tratados con Etanercept por actividad de la
AIJ a pesar de tratamiento con FAME, AINES y corticoides.
El intervalo de tiempo desde inicio de Etanercept hasta el inicio de los
síntomas digestivos fue de 17 meses, 18 meses y 39 meses
respectivamente. En otros casos descritos se habla de intervalos de 12 a 78
meses. Son intervalos de tiempo muy variables.
Únicamente hay unos pocos casos descritos de EC asociada al tratamiento
con Etanercept y la mayoría en pacientes adultos con Espondilitis
Anquilosante (EA). Se conoce que hasta un 5-10% los pacientes con EA
presentan mayor riesgo de desarrollar Enfermedad Inflamatoria Intestinal
(EII). Por otro lado los pacientes con AIJ no están predispuestos a
desarrollar EC excepto adolescentes con artritis-entesitis y AIJ forma
psoriásica.
Etanercept , Infliximab y Adalimumab, en cuanto a parámetros de
efectividad, parecen presentar similar eficacia en el tratamiento de signos y
síntomas musculoesquléticos. Por otro lado, respecto a la inflamación
intestinal, Adalimumab e Infliximab, han sido efectivos en el control de la
EC, mientras que el Etanercept, es seguro, pero no efectivo para el
tratamiento de de pacientes con EC moderada a severa. Está documentado
que el bloqueo del TNF alfa por el Etanercept puede aumentar la producción
de Linfocitos T, IFN gamma y TNF alfa y se conoce que en individuos
susceptibles genéticamente, entre ellos, aquellos que presentan variantes
del gen NOD2/CARD15, dicho aumento de INF gamma y TNF alfa en la
mucosa intestinal puede desencadenar EII. Muis et al en 2009 determinan la
asociación entre polimorfismos de la E-caderina y la EC, observándose un
aumento de la concentración de ésta en el citoplasma en vez de su
localización habitual.
En nuestra serie se consiguió la remisión completa de los síntomas
gastrointestinales tras la suspensión de Etanercept. En uno de los casos se
hizo el cambio a infliximab, con remisión completa tanto articular como
digestiva, al igual que reporta en varios casos la literatura. En el 2º caso, se
cambió a azatioprina y salazopirina, con remisión clínica, y en el último caso
únicamente con la suspensión se encontró mejoría digestiva con posterior
reintroducción del metotrexato a dosis altas.

Conclusiones

En conclusión, nuestros datos al igual que los de la literatura revisada,
sugieren que el tratamiento con Etanercept en niños con AIJ, podría estar
asociado en algunos casos con la aparición de EC de inicio o precipitar su
desarrollo, pero sería necesario un estudio caso control, para establecerse
una relación definitiva.
Podrían determinarse ciertos polimorfismos de genes que han demostrado
asociación con mayor predisposición de EC, como es el caso del
NOD2/CARD15 y de la E-Caderina l.
Los pacientes con AIJ que van a iniciar tratamiento con Etanercept deberían
ser evaluados acerca de la presencia de síntomas digestivos y mutaciones de
dichos genes y en aquellos en los que se sospecha que podrían desarrollar
EC deberían considerarse tratamientos alternativos.