Autor o autores

Ros P., Tévar M.I., Rueda A., Rodríguez C., García T., Raya E.

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soanre@soanre.es

Centro

Servicio de Reumatología. Hospital Clínico ?San Cecilio?. Granada.

Tema

Publicacion

Objetivos

Caso clínico:
Anamnesis: Paciente de 77 años de edad diagnosticada a finales del año
2004 en el servicio de Medicina Interna de Síndrome RS3PE, que se
encuentra desde entonces en tratamiento con dosis medias-elevadas de
corticoides. Ingresa en nuestro Servicio por cuadro de deterioro del estado
general, acompañado de aumento de la intensidad de sus artralgias en
manos y rodillas, junto a edematización progresiva de miembros inferiores
sin claros episodios inflamatorios. Relaciona dicho empeoramiento con
cuadro de infección respiratoria sufrido un mes antes. En la anamnesis por
órganos y aparatos refiere un aumento progresivo de su disnea habitual,
ortopnea de dos almohadas, nicturia de tres-cuatro veces noche y
edematización de miembros inferiores que ha mejorado con tratamiento
diurético, dolor mandibular de intensidad moderada sin clara claudicación, y
cefalea bitemporal en el último mes coincidiendo con la disminución en la
dosis de corticoides que venía tomando, junto a pérdida progresiva de visión
sin déficit agudos. Exploración física: Cráneo y cara: boca séptica con
lesiones de muguet oral. Temporales no engrosadas y con latido simétrico.
ACR: normal; Abdomen: normal. Locomotor: balance articular global
aceptable para su edad. No sinovitis aguda ni alteraciones importantes de la
movilidad. Neurológico: normal. Pruebas Complementarias: Analítica
general: leucocitos:15.550 ( PMN: 90?4% con 20 franjas ), hematíes:
3.310.000, hb:10?7g/dl, hto:33%, plaquetas:304.000/?l,
VSG:122mm/1ªhora. Bioquímica: hierro:16?g/dl, PCR:17?90mg/dl,
látex:28?4IU/ml; resto de parámetros normales. Actividad de
protrombina:100%, TPTA:24´´, fibrinógeno:785mg/dl; Dímero D:911.
Sedimento urinario: signos de infección urinaria confirmada por urocultivo
(E.coli ). Proteinograma: disminución de albúmina con aumento de ?1 y 2 y
?-globulinas. ECG: ritmo sinusal con alteraciones inespecíficas de la
repolarización. Rx de tórax: cardiomegalia a expensas del ventrículo
izquierdo. Gammagrafía ósea: hipercaptación de carácter inflamatoriodegenerativo
en articulación escápulo-humeral derecha y esterno-clavicular
derecha, así como en unión cóndor-costal derecha y última vértebra lumbar.
Serología de hepatitis: negativa. Multitest: negativo para Mantoux. ANAs y
ENAs: negativos. ACA y Anticoagulante lúpico: negativos. Marcadores
tumorales: negativos. TAC toraco-abdominal: sin alteraciones y sin evidencia
de neoplasia oculta. Gammagrafía de perfusión miocárdica: sin alteraciones.
Ecocardiografía: hipertrofia ventricular izquierda moderada con fracción de
eyección conservada y patrón diastólico mitral de alteración de la relajación.
Exploración oftalmológica: sin datos de interés. Biopsia de la Arteria
Temporal: compatible con aterosclerosis. Tratamiento: Metotrexato 7?5mg
subcutáneos; Ácido Fólico 5mg tres veces a la semana; Prednisona 35mg en
desayuno durante una semana, para reducir cada siete días 2?5mg hasta
quedar con una dosis de 10mg; Omeprazol 20; Diflucán solución 5 ml
diarios; Fentanilo matrix 25: medio parche cada 72 horas; Paracetamol 1g
condicional al dolor; Captopril 12?5 ( 1-1-1); AAA 100mg diarios; Insulatard
NPH (0-8-0)
Conclusión:
En nuestro caso, descartamos razonablemente otras causas de dolor
mandibular ( cardiopatía isquémica ) y/o cefalea ante la falta de respuesta
terapeútica y la negatividad de la biopsia. La clínica y posterior evolución,
apoyó el diagnóstico.
Mencionar que la afectación de la Arteria temporal es segmentaria, y que
la biopsia se practicó estando previamente con tratamiento corticoideo.
Dada la resistencia al tratamiento corticoideo y ante las complicaciones
que presentó por éste ( diabetes corticoidea, müguet oral y esofágico,
descompensación cardiaca ), nuestra paciente precisó dosis bajas de
metotrexate ( 7?5mg/semanales).
En la actualidad, la enferma recibe tratamiento con 7?5mg/semanales de
Metotrexate y 10mg de Prednisona al día, encontrándose completamente
asintomática y habiéndose normalizado los reactantes de fase aguda.

Pacientes y Metodo

Resultados

Conclusiones