Autor o autores

Esteban Rubio Romero; Elena Alonso Blanco-Morales; Eulalia Gil Gonzalez

E-Mail de Contacto

cybereste@hotmail.com

Centro

Sección Reumatología – Hospital Universitario Virgen del Rocio

Publicacion

Objetivos

Los últimos trabajos de investigación centrados en aclarar los factores que
más inciden en la progresión y en el mal pronóstico de la artritis reumatoide
han demostrado que el paciente opta a mayores posibilidades de remisión de
la enfermedad o al menos a mayor tiempo libre de enfermedad, menor
progresión radiológica y mayores niveles de calidad de vida si se le facilita
tratamiento inmunosupresor de forma precoz.Los 3 agentes disponibles
actualmente paar bloquear el TNFalfa han sido evaluados en esta etapa de la
enfermedad pero nunca han sido comparados en un mismo ensayo clínico
«head to head».El objetivo de este análisis es evaluar los resultados de estos
3 estudios, ASPIRE (IFX), COMET (ETN) Y PREMIER (ADA), comprobar su
grado de variabilidad y en virtud de este realizar una comparación indirecta.

Pacientes y Metodo

Se compararon los criterios de inclusión, el uso previo de FAME y de
glucocorticoides en los diferentes brazos de cada estudio, las respuestas
clínicas ACR y remisión por DAS 28, y se calculó el NNT y las diferencias de
riesgo porcentuales para estos en cada opción.Finalmente se procedió a
realizar una comparación indirecta ajustada entre los tres.El método de
DerSimonian y Laird, método análisis elegido, basado en Cochran,
proporciona un promedio ponderado de las diferencias de tasas, aplicándose
pesos que permiten considerar la variabilidad entre los diferentes
ensayos.Podemos utilizar el método de Mantel-Haenszel-Peto cuando
queramos conocer valores relativos (o las diferencias sean pequeñas) y el de
DerSimonian y Laird cuando queramos conocer diferencias absolutas.

Resultados

El beneficio de la opción combinada antiTNF-MTX sobre MTX monoterapia en
ACR 20 a 1 año fue de 19%, 12% y 5% para ETN, ADA e IFX
respectivamente pero con niveles de confianza bajos en torno al 40%, y NNT
al 95% de IC de 5, 10 y 11.Para ACR 50, beneficio de 22%(ETN), 16%(ADA)
y 13%(IFX), con NNT de 5, 6 y 8, y para ACR 70, beneficio de 19%(ETN),
18%(ADA) y 11%(IFX), con NNT de 9,6 y 5 respectivamente.En cuanto a la
remisión a 1 año entendida como DAS 28< 2.6, el beneficio sobre MTX
monoterapia fue de 22%(ADA), 21%(ETN) y 5.0%(IFX) con NNT de 5 para
ADA y ETN y de 20 para IFX y Pooled DR (DerSimonian-Laird): Q de
heterogen: 17,80. p: 0,00014.Como referencia, el estudio BeSt mostró tasas
de remisión para triple terapia FAME + prednisona del 30% para DAS
44<1.6 a 1 año.Desagregando el nº pacientes ACR 50 del desenlace ACR 20,
y ACR 70 del desenlace ACR 50, tenemos beneficio de ADA/MTX sobre MTX de -6% en ACR 20, -2% en ACR 50 y 17.5% en ACR 70, para IFX/MTX sobre
MTX, -4% en ACR 20, 2% en ACR 50 y 11% en ACR 70, y para ETN/MTX
sobre MTX, -2% en ACR 20, 3% en ACR 50 y 19% en ACR
70.Proporcionalmente el grupo de ETN/MTX se trató más con
glucocorticoides que el de ADA/MTX (49% Vs 36%) Chi2:10.02 y p:0.001, y
que el de IFX/MTX (49% Vs 37%) Chi2:9.5 y p:0.002.Estas diferencias se
mantuvieron entre sus grupos control respectivos de MTX.En cuanto a FAME,
estadísticamente su uso fue mayor en ADA/MTX y en IFX/MTX que en
ETN/MTX, (32.5% Vs 17.5%) Chi2:16.2 y p:0.00006 y (29% Vs 17.5%)
Chi2:11.16 y P:0.0008.La duración previa de la AR en los distintos grupos de
pacientes osciló entre 8.8 y 10.4 meses.En la comparación indirecta entre
los 3 antiTNF, todos los IC incluyeron la unidad con lo que no se pudo
establecer diferencias fiables en el riesgo de alcanzar para cada uno de ellos
los diferentes niveles de respuesta ACR así como en remisión (DAS 28).Es
importante señalar que cuando el análisis se circunscribe a los desenlaces
ACR 20 y ACR 50 restados los pacientes que consiguieron alcanzar ACR 70
no existe diferencias ADA Vs MTX (11.2 Vs 17.2) RR:5.9(-0.05-12), IFX Vs
MTX (16.4 Vs 20.9) RR:4.5 (-1.6-10.6) y ETN Vs MTX (13.9 Vs 16.4) RR:2.5
(-3.5-8.5).En el caso de ACR 50 ocurrió igual resultado, ADA Vs MTX 16 Vs
17.) RR:1.9(-4.5-8.3), IFX Vs MTX (12.8 Vs 10.6) RR 2.2 (-2.8-7.2) y ETN
Vs MTX ( 21.9 Vs 19) RR 2.9 (-4-9), por lo que las diferencias significativas
quedarían restringidas a la respuesta ACR 70.

Conclusiones

El beneficio de la combinación de un agente antiTNF con MTX sobre MTX en
monoterapia para un nivel de confianza aceptable (>80%) queda muy
reducido en pacientes con AR inicio.Hay diferencias en los distintos EC con
respecto al % de FAME y GC, a pesar de ello, no pudieron hallarse
diferencias de probabilidad en alcanzar una respuesta al tratamiento por
mediciones ACR y DAS 28.